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COTAÇÃO DE SEGUROS AUTO

SOLICITAÇÃO DE EMISSÃO (INFORMAÇÕES)

Solicitamos a emissão de Seguro conforme especificações abaixo e cotação anexa:

Nos campos numéricos escreva somente números
(*) Preenchimento Obrigatório
 
PERFIL DO SEGURADO
Segurado * CPF/CNPJ *
E-mail * Tel.:
RG Órgão emissor: Data Exped.:
Bairro CEP
Cidade Estado
 
Vigência a Cobertura Compreensiva Incêndio e Roubo
 
VEÍCULOS
Marca * Modelo * Ano Fab. *   Ano Mod. *  
Placa * Chassi * Cor * Bônus %
Renavam * CNH do Condutor Principal
:
IMPORTÂNCIAS SEGURADAS E FRANQUIA
Casco Valor de Mercado Referenciado-FIPE % Valor Determinado R$
Danos Materiais *   Danos Corporais  
APP – Morte APP – Invalidez    
Blindagem Despesas Extraordinárias % R$
Franquia R$      
 
Obs.: Todo o veículo segurado conta com 1% do valor da Importância Segurada Básica a título de Despesas Extraordinária.
 
PAGAMENTO
Prêmio Total R$ Qtde. de Parcelas Valor da 1ª Parcela
Carnê Cartão de Crédito VISA AMEX
Nº Cartão
 
Vistoria Prévia nº
 Nota Fiscal nº (Veículo 0Km)
 Agendamento LoJack  nº
 
Corretor (a) Susep
Comissão %    
 
 
 
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